四川遂宁前海保险保险代理人李欣梅
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少儿险指南
保险套路深这也不赔,那也不赔,保险公司到底赔了啥?
2020/01/14   来源: 遂宁前海保险   浏览: 2

今天,我们就来聊聊保险公司为什么会拒赔。

内容简介

●理赔很难吗

●拒赔原因有哪些

●如何防止被拒赔

理赔真的很难吗

之所以认为保险公司理赔难,很大程度源于信息问题。保险公司赔了,不算新闻,保险公司不赔,这才是新闻。

所谓好事不出门,坏事传千里,用在这里再合适不过了。

不赔的新闻在朋友圈、头条等流传开来,久而久之,越发觉得保险公司不靠谱,收钱容易理赔难。

实际上,我们打开银保监会的统计数据不难看出:保险公司确实赔了不少钱。

然而拒赔终归是存在的,我们也有必要去探究原因,从而避开不幸,成功获赔。

拒赔原因

我翻阅了不少的诉讼案例和法律条文,盘点了保险公司的7大拒赔原因,分别为:

●未如实告知

●不符合保险责任

●涉及了免责范围

●等待期内出险

●未在指定机构就医

●保单已失效

●逾诉讼时效

下面就结合具体的案例逐一介绍下。

1、未如实告知

通过裁判文书网查询的大部分人身险理赔纠纷,都是因为未如实告知造成的。

如实告知的内容除了身体健康状况,还会涉及年龄、职业等。

当然了,未如实告知也许并非我们的本意,可能是忘了,也可能是告知了业务员,业务员不以为然,直接帮你投保了。

无论是哪种,拒赔是不可避免的。

有些人认为,即使带病投保,以后发生了不相干的疾病,保险公司还是会赔的。

这毋庸置疑是错误的,只要你未如实告知,且未如实告知的内容足够重要(影响保险公司决定是否承保或者加费的),无论发生了什么情况,都是一纸拒赔。

2、不符合保险责任

主要有两类情况:

1)保险事故与投保险种不对应

大家都清楚,人身险主要有四大部分:寿险、重疾、医疗、意外。

不同的险种保障不同的情况,寿险只保障身故、全残,重疾只能赔付符合条件的疾病,意外险只赔付意外事故。

有些人买了保险并不知道买的是什么,都保哪些,而是单纯的认为保险是万能的,只要出险就找保险公司理赔,被拒赔也是难免的。

2)不符合赔付标准

除了事故和险种不对应以外,即使符合了该险种,也并不一定符合具体的理赔标准。

拿重疾险来说,康惠保旗舰版合同里面规定了100种重疾,20种中症,35种轻症,每个疾病都有赔付标准,仅仅罹患了疾病,却没有达到合同规定的标准,也是赔付不了的。

保险套路深这也不赔,那也不赔,保险公司到底赔了啥?

3、涉及了免责范围

同样有两类情况:

1)免责条款

保险合同里面除了规定保障责任,对应的也会规定免责情况。

常见的免责条款有:被保人两年内自杀,投保人故意杀害被保人,酒后驾驶等。

2)免赔额

主要体现在医疗险里。

大部分的百万医疗险都规定了1万元免赔额,生病仅花了5000块钱,想找保险公司报销,也是不可能的。

4、等待期内出险

重疾险、医疗险、寿险都设定了等待期,其作用是防止客户带病投保,增加保险公司理赔金额。

不同的保险产品等待期也不同,重疾险和寿险一般在90-180天,医疗险在30天-90天。

不过也需清楚,意外事故是没有等待期要求的,比如买了重疾险,几天后被车撞成了植物人,可以正常获赔。

5、未在指定机构就医

一般仅体现在重疾险和医疗险中。

大多数医疗险和重疾险要求二级及以上公立医院,住进不符合条件的医院,保险公司有正当理由拒赔。

也并非绝对,比如“紧急情况、必须马上就医的”可以不受指定医院的限制。

6、保单失效

保单失效无外乎两种原因:

1) 已过保障期限

除了终身型保险,所有产品都有保障期限。

超过保障期限,保单也就失效了,又何谈理赔呢?

比如说重疾险保障期限为70周岁,71岁再发生重疾,拒赔妥妥的。

2)忘记缴费导致保单失效

先有钱,而后才有保障。

7、逾诉讼时效

也就是申请理赔的时间要求。

这方面的拒赔案例很少听到,不过《保险法》第二十六条已有明确规定过:人寿保险的诉讼时效为5年,非人寿保险的诉讼时效为2年。

如果超过了诉讼时效,再去找保险公司理赔,也是很难顺利理赔的。


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